健診予約フォーム（事業所専用） 中央林間病院

健診予約フォーム（事業所専用） 中央林間病院

当健診予約フォームは事業所専用です。
組合員ご本人様のお申し込みは、 健診予約フォーム(個人向け) よりお申し込みください。

【年度内1回が無料となります（2023年4月～2024年3月）】
※年度内2回目のご受診は実費となりますので、ご注意ください。
★平日健診は直接お申し込みください。
中央林間病院健診センター:046-276-8822
申し込み期限は希望日の一か月前となります。
「問診表送り先」で"その他"を選びましたら必ず「送り先住所」に住所入力願います。

希望日※ 0 5月14日(日) 6月11日(日) 7月9日(日) 8月27日(日) 10月15日(日) 11月12日(日)

No.	受診者氏名※	携帯連絡先	続柄	性別	基本健診※	胃がん(バリウム) 40歳以上は無料	大腸がん(検便) 40歳以上は無料	乳がん (エコーのみ)	問診表送り先
No. 01	受診者氏名※	携帯連絡先	続柄	性別 男 女	基本健診※ あり	胃がん(バリウム) 40歳以上は無料 あり なし	大腸がん(検便) 40歳以上は無料 あり なし	乳がん(エコーのみ) あり なし	問診表送り先 健康保険証と同じ その他
＋ 受診者を増やす － 受診者を減らす

メモ欄

• ご予約の関係上、日程変更をお願いさせて頂く場合がございます。
• 結果表は後日 [ ご自宅へ郵送 ] させて頂きます。

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